Data zamówienia:

Data odbioru towaru:

Imię i nazwisko / Nazwa / konsumenta (-ów) (*):

Adres konsumenta (-ów):

Proszę o zwrot zapłaconej ceny towaru wraz z poniesionymi przeze mnie/nas (*) kosztami dostawy towaru na niniejszy numer rachunku bankowego

/ w następujący sposób (*):

Podpis konsumenta (-ów) (podpis jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej, w wersji elektronicznej nie jest potrzebny):

Miejscowość, data: